در هنگام ارائه دادخواست اعسار از تادیه هزینه دادرسی لازم است از کسانی که علم و اطلاع در خصوص شرایط زندگی و میزان در آمد خواهان دارند استشهادیه ای تهیه نمود و به پیوست داد خواست اعسار تقدیم مرجع ذی صلاح گردد .
نمونه ای از استشهادیه مذکور برای آگاهی از نحوه نگارش و تهیه آن در ذیل آورده شده است.